院内安全対策委員会要綱

第1条 目的および設置

慶應義塾大学病院（以下「病院」と称する）における医療事故、医事紛争の発生を未然に防止する方策を審議し、解決策を策定することを目的とし、院内安全対策委員会（以下「委員会」と」と称する）を設置する。

第2条 所掌事項

  1. 委員会は、前条の目的を図るため、次の事項を所掌する。
    • （1）医療事故を未然に防止するための効果的な院内体制の確立
    • （2）院内において発生した医療事故およびニアミスについての情報の収集
    • （3）医療事故やニアミスに関する資料の収集ならびに分析
    • （4）医療事故防止のための具体的対策の検討および推進
    • （5）医療事故防止のための研修および教育
    • （6）その他、病院長から指示された事案
  2. 委員会は前項につき病院長に報告、助言する義務を持つ。

第3条 委員等

  1. 委員会は、医療安全対策センター員（医療安全管理者を含む）、医薬品安全管理者、医療機器安全管理者に加え、以下の部門から病院長が任命する者をもって構成する。
    • （1） 感染制御部
    • （2） 看護部
    • （3） 薬剤部
    • （4） 手術センター
    • （5） 臨床検査科
    • （6） 放射線技術室
    • （7） 医用工学室
    • （8） 輸血・細胞療法センター
    • （9） 食養管理室
    • （10) 人事部門
    • （11) 管財部門
    • （12) 病院情報システム部
    • （13) 医事統括室
    • （14) 患者総合相談部
    • （15)その他
  2. 病院長は、必要が生じた場合、委員を追加任命することができる。
  3. 病院長は、院外の者で医療事故の防止に関し知識・経験を有する者を特別委員に任命することができる。
  4. 委員の任期は2年とし、再任を妨げない。ただし、補欠の委員の任期は、前任者の残任期間とする。
  5. 病院長、及び病院長が指名した者はオブザーバー又はアドバイザーとして委員会に参加することができる。
  6. オブザーバーおよびアドバイザーは議決権を持たない。

第4条 委員長等

  1. 委員長および副委員長は委員（第3条の3.特別委員を除く）の中から病院長が任命する。
  2. 委員長は、委員会を統括し、委員会を代表する。
  3. 委員長に事故が生じたときは、副委員長がその職務を代行する。

第5条 会議等

  1. 委員会の会議は、委員長が招集し、議長にあたる。
  2. 定例委員会は、年10回以上開催する。なお、委員が求めたときは、随時臨時委員会を開催する。
  3. 委員会は構成員総数の過半数の同意を得て議決する。
  4. 委員会は、会議開催後に議事録を作成しなければならない。
  5. 委員会は、必要に応じて、委員以外の者に対し、会議への出席、意見または資料の提出を求めることができる。
  6. 委員会の庶務ならびに書記は、医療安全対策センターが担当する。
  7. 委員長は、委員が職種・職位等にかかわらず自由に意見表明等ができるように努めなければならない。
  8. 委員会は、必要に応じて小委員会を設置することができる。

第6条 セーフティマネジャー会議

  1. 委員会は、院内の安全管理体制確保を目的としてセーフティマネジャー会議を開催する。
  2. セーフティマネジャー会議は医療安全対策センター員、セーフティマネジャーにより構成される。
  3. セーフティマネジャーの任免については、「慶應義塾大学病院セーフティマネジャーに関する申合せ」に別途定める。

第7条 医療事故が生じた場合の対応

  1. 委員会は、医療事故に関する報告書の書式を定める。「報告書」作成は「院内報告書入力システム」に従い作成する。
  2. 委員会は、当該部署においてインシデントおよびアクシデント事例が発生した場合に「報告書」を提出させることとし、原則として当事者がセーフティマネジャーと相談の上「報告書」を作成し、同時に部門長に報告し、院内安全対策委員会へ提出する。
  3. 委員会は、院内で医療事故が発生した場合には、その大小を問わず、事実関係の把握のため、関係者に対し、報告または資料の提出を求めることができる。
  4. 委員会は、前項の報告、資料等に基づき、事故原因を分析して将来の医療事故の防止策等をまとめ、それを職員に徹底しなければならない。
  5. 提出された「報告書」の集計については、委員会にて統計報告し、セミナーにて情報公開する。
  6. 委員会は、職員が事故に関する報告をしたことにより不利益な処遇を受けないように配慮する。
  7. 医療事故発生時には、別途定める「慶應義塾大学病院医療事故対応マニュアル」に従い対応する。

第8条 資料の収集

  1. 委員会は、医療事故の予防に役立つ資料を収集し備え置かなければならない。
  2. 委員会は、前項により収集した資料に基づき、医療事故防止のための教訓および事故防止策を検討し、それを職員に周知徹底させなければならない。
  3. 委員会は、第8条第1項により収集した資料を職員が随時閲覧できるようにしなければならない。

第9条 研修・教育

  1. 委員会は、医療事故防止および医療安全推進のため、年2回以上研修会を開催する。
  2. 委員会は、各職場での会議を通じて、医療事故防止および医療安全推進の対策が全職員に徹底するよう努める。
  3. 委員会は、新たに採用された職員や新たな職場に異動した職員に対し、医療事故防止および医療安全推進のために必要な事項の教育をする。尚、別途定める「新規採用職員を対象とする医療安全研修内規」に従い対応する。
  4. 医療安全に関する研修・教育については、「院内安全対策研修会内規」に別途定める。

第10条 院内安全対策マニュアル

委員会は、院内安全対策マニュアルを作成し随時改訂を行うとともに、その内容が職員に徹底するように努める。

第11条 民主的な人間関係の形成

委員会は、職種・職位等にかかわらず、職員が医療事故防止に関して自由に発言できるように努めなければならない。

第12条 情報の取り扱い

  1. 委員会の委員および特別委員は、その職務に関して知りえた事項のうち、一般的な医療事故防止策（他の医療機関等にも参考になる事項であって、関係する個人が特定可能でないもの）以外のものは、委員会の承諾なくして第三者に公開してはならない。
  2. 委員会の委員および特別委員は、患者のプライバシーを尊重しなければならない。

第13条 「報告書」の取り扱いについて

  1. 事例（患者影響レベル0～5、レベル不要）が発生した場合は、院内報告書入力システムにより委員会へ報告する。報告書の提出については、別途定める「院内事故報告システム Ⅰ．4．提出期限」に従い対応する。
  2. 「報告書」は、医療安全管理部が受信および回収し、分類・分析する。
  3. 「報告書」は、原則として委員会事務局がデータ管理し、データの保管は電子カルテデータと同様に扱う。病院長および委員長には、随時報告内容を報告する。保存期間は５年間とする。
  4. 裁判所より証拠保全手続き等により｢報告書｣の開示を求められた場合は、リーガルアドバイザーと相談の上回答する。

第14条 要綱の改廃

本要綱の改廃は、医療安全対策委員会が発議し病院運営会議の議を経て病院長が決定する。

第15条 その他の事項

  1. 本要綱に定めるもののほか、必要な事項は委員会が定める。
  2. 本要綱は、患者およびその家族等から閲覧の求めがあった場合には、閲覧の理由に応じて原則としてこれに応じるものとする。